სოკოვანი რინოსინუსიტი

შესავალი

სოკოვანი რინოსინუსიტი მოიცავს სოკოვანი ინფექციების ფართო სპექტრს — შედარებით მსუბუქი, მხოლოდ დისკომფორტის გამომწვევი მდგომარეობებიდან სწრაფად პროგრესირებად და სიცოცხლისთვის საშიშ ინფექციებამდე.

ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების სოკოვანი კოლონიზაცია საკმაოდ ხშირია, ვინაიდან სოკოს სპორები მუდმივად ხვდება პარანაზალურ სინუსებსა და ფილტვებში ინჰალაციის გზით. თუმცა, კოლონიზებული პაციენტების უმრავლესობაში კლინიკურად გამოხატული სოკოვანი ინფექცია არ ვითარდება.

ტერმინი „სოკოვანი რინოსინუსიტი“ უფრო ზუსტად აღწერს პარანაზალური სინუსების სოკოვან ინფექციას, რადგან უმეტეს შემთხვევაში პროცესში ერთდროულად ჩართულია ცხვირის ღრუც.

ამ მიმოხილვაში განხილულია არაინვაზიური სოკოვანი მდგომარეობები — მათ შორის სოკოვანი კოლონიზაცია და ე.წ. სოკოვანი ბურთი (fungus ball) — ასევე მწვავე და ქრონიკული ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი.

ალერგიული სოკოვანი რინოსინუსიტი წარმოადგენს ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციას კოლონიზებულ სოკოებზე და ცალკე განიხილება.

არაინვაზიური სოკოვანი სინუსების დაავადებები

სოკოვანი კოლონიზაცია

პარანაზალური სინუსების სოკოვანი კოლონიზაცია შესაძლოა არსებობდეს ყოველგვარი კლინიკური მნიშვნელობის გარეშე.

კოლონიზაციისადმი განსაკუთრებით მიდრეკილნი არიან პაციენტები, რომლებსაც აქვთ სინუსების ანატომიური დარღვევები და დრენაჟის შეფერხება, მაგალითად:

ცხვირის პოლიპები;
ქრონიკული ანთებითი პროცესები;
ლორწოვანი გარსის დაზიანება;
ლორწოს დაგუბება სინუსებში.

მხოლოდ რადიოლოგიური ან ენდოსკოპიური კვლევით კოლონიზაციისა და ინვაზიური დაავადების ერთმანეთისგან გარჩევა ხშირად რთულია.

ინვაზიური ინფექციის რისკის მქონე პაციენტებში აუცილებელია:

ქსოვილის ბიოფსია;
ჰისტოპათოლოგიური კვლევა;
მიკრობიოლოგიური კულტურა.

სინუსების ყველაზე ხშირი კოლონიზატორია Aspergillus-ის სახეობები, თუმცა აღწერილია მრავალი სხვა სოკოც.

სოკოვანი კოლონიზაცია თავისთავად წარმოადგენს ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის ერთ-ერთ რისკფაქტორს. Pasted text

სოკოვანი ბურთი — Fungus ball

პარანაზალური სინუსების ობსტრუქციის პირობებში სოკოს ჰიფები შესაძლოა ერთმანეთში მჭიდროდ გადაიხლართოს და წარმოქმნას მკვრივი სოკოვანი მასა — fungus ball.

კლინიკური გამოვლინებები

პაციენტებში შესაძლოა აღინიშნებოდეს:

ცხვირის ობსტრუქცია;
რინორეა;
სახის ტკივილი.

სოკოვანი ბურთი შესაძლოა ლოკალიზებული იყოს მხოლოდ ერთ პარანაზალურ სინუსში.

დაავადების პროგრესირება და რისკები

სინუსებში სოკოვანი ბურთის განვითარების მკაფიო რისკფაქტორები დადგენილი არ არის, თუმცა ის ხშირად ვითარდება პარანაზალური სინუსის ობსტრუქციის ფონზე.

მკურნალობის გარეშე სოკოვანი მასა შესაძლოა რამდენიმე წლის განმავლობაში თანდათან გაიზარდოს.

იმუნოსუპრესიის არარსებობისას ადგილობრივი ინვაზია უკიდურესად იშვიათია.

დიაგნოსტიკა

სოკოვანი ბურთი ხშირად შემთხვევით ვლინდება სხვა მიზეზით ჩატარებული:

კომპიუტერული ტომოგრაფიის (CT);
მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის (MRI)

დროს.

CT განსაკუთრებით მაღალი სიზუსტით ავლენს fungus ball-ს. შემთხვევების დაახლოებით 72–90%-ში მასში ჩანს მიკროკალციფიკაციები.

ასევე შესაძლოა გამოვლინდეს მიმდებარე ძვლის მსუბუქი სკლეროზი, რომელიც ჩვეულებრივ გამოწვეულია სოკოვანი მასის მიერ ხანგრძლივი ზეწოლით და არა ძვალში სოკოს ინვაზიით.

თუ CT-ზე ტიპური fungus ball ფიქსირდება, MRI-ით დამატებითი დახასიათება უმეტეს შემთხვევაში საჭირო არ არის, რადგან ამ მდგომარეობასთან ასოცირებული ინვაზიური ინფექცია ძალზე იშვიათია.

მართვა

იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში ასიმპტომური fungus ball-ის დროს სპეციფიკური მკურნალობა ჩვეულებრივ საჭირო არ არის, რადგან მდგომარეობა კეთილთვისებიანია.

თუმცა, თუ პაციენტს დაგეგმილი აქვს იმუნოსუპრესიული თერაპია, რეკომენდებულია ასიმპტომური სოკოვანი ბურთის მოცილება.

სიმპტომურ ან იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში ყველაზე ეფექტურია ენდოსკოპიური ქირურგიული ჩარევა, რომლის მიზანია:

სინუსის ობსტრუქციის აღმოფხვრა;
სოკოვანი მასის მოცილება.

ოპერაციის დროს რეკომენდებულია სინუსის ლორწოვანი გარსის ბიოფსია ჰისტოპათოლოგიისა და კულტურისთვის, რათა გამოირიცხოს ინვაზიური სოკოვანი ინფექცია.

პერიოპერაციულ პერიოდში ანთების შესამცირებლად ხშირად გამოიყენება გლუკოკორტიკოიდები.

ქირურგიული მოცილების შემდეგ რეციდივი იშვიათია.

თუ ოპერაციული მკურნალობა შეუძლებელია, საჭიროა რეგულარული მეთვალყურეობა და ვიზუალიზაციური კვლევები მინიმუმ მომდევნო ერთი წლის განმავლობაში.

ანტიფუნგალური პრეპარატები fungus ball-ის დროს რუტინულად არ გამოიყენება, რადგან მკაფიო კლინიკური სარგებელი არ არის დადასტურებული. Pasted text

ალერგიული სოკოვანი რინოსინუსიტი

ალერგიული სოკოვანი რინოსინუსიტი წარმოადგენს ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციას სინუსებში კოლონიზებულ სოკოებზე და დამოუკიდებელ კლინიკურ ერთეულად განიხილება.

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის დროს ინფექცია პარანაზალური სინუსებიდან ვრცელდება მიმდებარე ქსოვილებსა და ორგანოებზე.

მიკრობიოლოგია

ინვაზიური რინოსინუსიტის ყველაზე ხშირი გამომწვევებია:

Aspergillus spp.
Fusarium spp.
Mucorales
დემატიაციური, ანუ მუქი პიგმენტის შემცველი ობის სოკოები.

მიკრობიოლოგიური სპექტრი ნაწილობრივ დამოკიდებულია დაავადების მიმდინარეობაზე.

მწვავე ინვაზიური რინოსინუსიტი

მწვავე, ფულმინანტური ფორმები ყველაზე ხშირად გამოწვეულია:

Aspergillus spp.;
Fusarium spp.;
Mucorales-ით.

ქრონიკული ინვაზიური რინოსინუსიტი

ნელა მიმდინარე ქრონიკული ფორმები უფრო ხშირად ასოცირდება დემატიაციურ ობის სოკოებთან, მათ შორის:

Bipolaris;
Curvularia;
Alternaria.

ასევე გვხვდება:

Aspergillus spp.;
სხვა ჰიალინური ობის სოკოები, მათ შორის Scedosporium apiospermum complex.

Candida spp. შეიძლება ახდენდეს სინუსების კოლონიზაციას, თუმცა ჩვეულებრივ რინოსინუსიტს არ იწვევს. იშვიათად Candida-თი გამოწვეული ინვაზიური რინოსინუსიტი აღწერილია მკვეთრად იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში, მათ შორის AIDS-ისა და ჰემატოპოეზური უჯრედების ტრანსპლანტაციის შემდეგ. Pasted text

ეპიდემიოლოგია და რისკფაქტორები

იმუნოკომპრომეტირებული პაციენტების რაოდენობის ზრდასთან ერთად გაიზარდა აგრესიული სოკოვანი ინფექციების უჩვეულო მანიფესტაციებიც, მათ შორის ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი.

იმუნოსუპრესია

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის მქონე პაციენტების უდიდეს ნაწილს აღენიშნება ამა თუ იმ ხარისხის იმუნოსუპრესია.

მწვავე ფორმა განსაკუთრებით დამახასიათებელია ღრმა იმუნოსუპრესიის დროს, მაგალითად ჰემატოპოეზური უჯრედების ახლახან ჩატარებული ტრანსპლანტაციის შემდეგ.

ქრონიკული ფორმა უფრო ხშირად გვხვდება შედარებით ხანდაზმულ და მსუბუქად იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში, მაგალითად:

შაქრიანი დიაბეტის დროს;
დაბალი დოზის გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებისას.

ძირითადი რისკფაქტორებია:

ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი დაავადებები;
ჰემატოპოეზური უჯრედების ტრანსპლანტაცია;
ქიმიოთერაპიით გამოწვეული ნეიტროპენია;
სოლიდური ორგანოს ტრანსპლანტაცია;
შორსწასული HIV ინფექცია;
შაქრიანი დიაბეტი;
სისტემური ან ინტრანაზალური გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება.

იშვიათ შემთხვევებში ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი შეიძლება აშკარად იმუნოკომპეტენტურ პაციენტშიც განვითარდეს.

სოკოვანი კოლონიზაცია და სინუსების ობსტრუქცია

ქრონიკულმა სოკოვანმა კოლონიზაციამ შესაძლოა იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში ხელი შეუწყოს ინვაზიურ ინფექციას.

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის მქონე ბევრ პაციენტს ანამნეზში აქვს ქრონიკული რინოსინუსიტი.

ხელშემწყობ ფაქტორებს მიეკუთვნება:

სინუსების ანატომიური ანომალიები;
ხანგრძლივი ანტიბაქტერიული თერაპია;
ქრონიკული ობსტრუქცია.

თუმცა, იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში ინფექცია შეიძლება მანამდე სრულიად ნორმალურ სინუსებშიც განვითარდეს.

გარემო ფაქტორები

სოკოს სპორების ინჰალაცია შესაძლოა სოკოვანი ინფექციის განვითარებას უწყობდეს ხელს.

ითვლება, რომ ცხელი, მშრალი და მტვრიანი გარემო შესაძლოა ასოცირდებოდეს გრანულომატოზურ სოკოვან სინუსიტთან.

აღწერილი შემთხვევების უმეტესობა დაფიქსირებულია:

ინდოეთში;
პაკისტანში;
საუდის არაბეთში;
სუდანში.

ქრონიკული ინვაზიური სოკოვანი სინუსიტის ეს იშვიათი ფორმა განსაკუთრებით ხშირად გვხვდება 30–40 წლის იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში. Pasted text

პათოგენეზი

ლოკალური სოკოვანი ინფექციის ჩამოყალიბების შემდეგ პათოგენმა შესაძლოა შეაღწიოს სინუსების მიმდებარე ქსოვილებში.

ინფექცია ძირითადად ვრცელდება პირდაპირი ექსტენზიის გზით, თუმცა შესაძლებელია ფუნგემიაც და ჰემატოგენური დისემინაციაც.

ღრმა იმუნოსუპრესიის ან ცუდად კონტროლირებული შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში დაავადება შეიძლება სულ რამდენიმე საათშიც კი სწრაფად პროგრესირდეს.

მწვავე ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტისთვის დამახასიათებელია გამოხატული ანგიოინვაზია.

ინფექცია შესაძლოა სწრაფად გავრცელდეს პარანაზალური სინუსებიდან:

ორბიტაზე;
ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე.

შესაძლო გართულებებია:

ვასკულიტი;
თრომბოზი;
ჰემორაგია;
ნეიტროფილური ინფილტრაცია.

ქრონიკული ინვაზიური ფორმა, პირიქით, შედარებით ნელა მიმდინარეობს.

იგი წარმოადგენს დესტრუქციულ პროცესს, რომელიც განსაკუთრებით ხშირად აზიანებს:

ეთმოიდურ სინუსებს;
სფენოიდურ სინუსებს.

ქრონიკული ინვაზიური ფორმის ჰისტოპათოლოგიაზე აღინიშნება უფრო გამოხატული ქსოვილოვანი დესტრუქცია და შედარებით მცირე ანთებითი რეაქცია.

კლინიკური გამოვლინებები

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი პირობითად იყოფა:

მწვავე;
ქრონიკულ ფორმებად.

მწვავე ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი

მწვავე ფორმა ძირითადად ვითარდება მკვეთრად იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში და პროგრესირებს დღეებიდან რამდენიმე კვირის განმავლობაში.

მისთვის დამახასიათებელია სისხლძარღვებში სოკოს ჰიფების ინვაზია, რასაც მოჰყვება ქსოვილის ინფარქტი და ნეკროზი.

კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები

ჩვეულებრივ სიმპტომები გრძელდება ოთხ კვირაზე ნაკლები და მოიცავს:

ცხელებას;
სახის ტკივილს;
ცხვირის გაჭედვას.

სინუსებს გარეთ ინფექციის გავრცელებისას შესაძლოა განვითარდეს:

ცნობიერების ცვლილება;
მხედველობის დარღვევა;
მგრძნობელობის დარღვევა.

თავის ტვინის ნერვების დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს:

სახის დაბუჟება;
განსაკუთრებით მალარული მიდამოს მგრძნობელობის დაქვეითება.

ორბიტისა და მხედველობის ნერვის ჩართვისას შესაძლებელია:

მხედველობის დაკარგვა;
პროპტოზი;
დიპლოპია;
თვალის კაკლის ფიქსაცია.

ვიზუალიზაცია

CT და MRI ავლენს სინუსების ჩართულობას.

ასევე შეიძლება გამოვლინდეს:

ძვლის ეროზია;
ინფექციის გავრცელება თვალის კაკალზე;
თავის ტვინზე;
კავერნოზულ სინუსზე;
საძილე არტერიაზე.

მწვავე სოკოვანი რინოსინუსიტი უმეტეს შემთხვევაში ერთდროულად რამდენიმე სინუსს მოიცავს, ყველაზე ხშირად:

მაქსილარულ;
ეთმოიდურ სინუსებს.

ნაზალური ენდოსკოპიის ნიშნები

სოკოვანი ანგიოინვაზია შეიძლება გამოიწვიოს:

სასის ან ღრძილის ესქარი;
ცხვირის ძგიდის ნეკროზული ჩამოშლა;
ძგიდის პერფორაცია.

მწვავე ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის მქონე 41 პაციენტის სერიაში ყველაზე ხშირი ენდოსკოპიური ცვლილება იყო:

შუა ნიჟარის ნეკროზი — 37%;
ცხვირის ძგიდის ნეკროზი — 24%;
ცხვირის ფსკერის ნეკროზი — 17%;
შუა ნიჟარის სიფერმკრთალე — 20%.

ამასთანავე, ბიოფსიით დადასტურებული შემთხვევების დაახლოებით 30%-ში ნაზალურ ენდოსკოპიაზე საეჭვო ცვლილება საერთოდ არ გამოვლენილა. Pasted text

ქრონიკული ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი

ქრონიკული ფორმა ვითარდება შედარებით ნაკლებად იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში და წარმოადგენს ნელა პროგრესირებად დესტრუქციულ პროცესს.

სიმპტომები ჩვეულებრივ გრძელდება ოთხ კვირაზე მეტხანს.

კლინიკური ნიშნები

სისტემური ჩივილები ხშირად მწირია ან საერთოდ არ აღინიშნება.

ფიზიკურმა გამოკვლევამ შეიძლება გამოავლინოს:

მაქსილარული სინუსების მტკივნეულობა;
მალარულ მიდამოში ერითემა.

პაციენტებს ხშირად თვეების განმავლობაში აქვთ:

ლოკალური სახის დისკომფორტი;
ცხვირის ობსტრუქცია;
რინორეა.

მოგვიანებით შესაძლოა განვითარდეს ორბიტული ან ინტრაკრანიალური გართულებები:

მხედველობის ცვლილებები;
პროპტოზი;
თვალის კაკლის ფიქსაცია;
სხვადასხვა ნევროლოგიური სიმპტომი.

ვიზუალიზაცია

CT ან MRI-ზე შესაძლებელია გამოვლინდეს:

ერთი პარანაზალური სინუსის ჩართულობა;
მასისმაგვარი წარმონაქმნი;
ლორწოვანი გარსის გასქელება;
ინვაზიური დაავადების დროს — ძვლის ეროზია.

დიფერენციული დიაგნოზი

გრანულომატოზი პოლიანგიიტით და მიკროსკოპული პოლიანგიიტი

ორივე მდგომარეობამ შესაძლოა გამოიწვიოს სინუსიტი ძვლის ეროზიით.

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტისგან განსხვავებისთვის გამოიყენება:

ანტინეიტროფილური ციტოპლაზმური ანტისხეულების გამოვლენა;
დამახასიათებელი ჰისტოპათოლოგიური სურათი.

გრანულომატოზი პოლიანგიიტით დაავადებულ პაციენტებში ქსოვილის ბიოფსიაში სოკოვანი ელემენტები არ უნდა იყოს და ხშირად აღინიშნება ვასკულიტის სხვა სისტემური გამოვლინებებიც:

ფილტვის;
თირკმლის;
კანის დაზიანება.

არაინვაზიური სინუსიტი

მწვავე ან ქრონიკულ არაინვაზიურ სინუსიტს შეიძლება ჰქონდეს ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის მსგავსი სიმპტომები.

მთავარი განსხვავება ისაა, რომ არაინვაზიური პროცესი სინუსების საზღვრებში რჩება.

ვიზუალიზაციაზე ინვაზიური ფორმის სასარგებლოდ მეტყველებს ინფექციის გავრცელება პარანაზალური სინუსებიდან მიმდებარე სტრუქტურებზე.

მწვავე არაინვაზიური სინუსიტი გაცილებით ხშირად ბაქტერიულია, ვიდრე სოკოვანი.

დიაგნოსტიკა

როდის უნდა ვიეჭვოთ ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი განსაკუთრებით უნდა განიხილებოდეს იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სინუსებთან დაკავშირებული ჩივილები, განსაკუთრებით:

სახის ტკივილი;
ხილული სინონაზალური ნეკროზი;
პირის ღრუს ნეკროზული ცვლილებები;
ვიზუალიზაციაზე სინუსების დაზიანება.

ინფექციის გავრცელება სინუსების საზღვრებს გარეთ ეჭვს კიდევ უფრო აძლიერებს.

სავარაუდო ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის დროს საჭიროა ყელ-ყურ-ცხვირის სპეციალისტის გადაუდებელი შეფასება.

დაავადების ადრეული ამოცნობა კრიტიკულად მნიშვნელოვანია, რადგან მიზნობრივი მკურნალობის სწრაფად დაწყება აუცილებელია და პროგნოზი შესაძლოა მძიმე იყოს.

დიაგნოსტიკური მიდგომა

სავარაუდო ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის შეფასება იწყება:

ნაზალური ენდოსკოპიით;
CT კვლევით.

თუმცა საბოლოო დიაგნოზი დგინდება მხოლოდ ჰისტოპათოლოგიური დადასტურებით.

ვიზუალიზაციის როლი

სავარაუდო ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის მქონე პაციენტებში უმეტესად ტარდება როგორც CT, ისე MRI.

CT

უპირატესობები:

უფრო სწრაფად ხელმისაწვდომია;
უკეთ ავლენს ძვლის ეროზიას.

MRI

უკეთ აფასებს:

ინტრაკრანიალურ გავრცელებას;
ინტრაორბიტულ ჩართულობას;
კავერნოზული სინუსის დაზიანებას.

ორივე კვლევა ერთმანეთს ავსებს.

ჩვეულებრივ პირველ ეტაპზე ტარდება მაქსილოფაციალური/სინუსების CT კონტრასტის გარეშე სინუსიტისა და ძვლის ინვაზიის გამოსავლენად.

შემდგომ ტარდება თავის ტვინის MRI კონტრასტის გარეშე, CNS-ის ჩართულობის გამოსარიცხად ან მისი მასშტაბის დასადგენად.

თუ ნევროლოგიური ნიშნების გამო CNS-ის ჩართულობაზე არსებობს ეჭვი და MRI სწრაფად ვერ ტარდება, შესაძლებელია თავის CT ინტრავენური კონტრასტით, თუმცა შემდგომ მაინც საჭიროა MRI.

ვიზუალიზაციაზე ინვაზიური რინოსინუსიტის ნიშნების მქონე ყველა პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ენდოსკოპიური ბიოფსია ჰისტოპათოლოგიისა და კულტურისთვის. Pasted text

ენდოსკოპიური ბიოფსია

რეკომენდებულია ადრეული ნაზალური ენდოსკოპია დაზიანებული ქსოვილების ვიზუალიზაციისა და ბიოფსიისთვის.

მასალის აღება

საჭიროა საკმარისი რაოდენობის ქსოვილის აღება:

ნეკროზული უბნებიდან;
მათ მიმდებარე სიცოცხლისუნარიანი ქსოვილებიდან.

ნეკროზთან მოსაზღვრე სიცოცხლისუნარიან ქსოვილში ყველაზე მაღალია:

სისხლძარღვოვანი ინვაზიის გამოვლენის;
კულტურაში სოკოს ზრდის ალბათობა.

თუ ბიოფსია ზოგადი ანესთეზიის პირობებში კეთდება, რეკომენდებულია ნეკროზული ქსოვილების ერთდროული დებრიდმენტიც.

ჰისტოპათოლოგია

ქსოვილში სოკოვანი ინვაზიის ჰისტოპათოლოგიური დადასტურება წარმოადგენს ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის საბოლოო დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმს.

მწვავე ფორმისას

ხშირად ვლინდება:

სისხლძარღვებში ჰიფების ინვაზია;
ქსოვილის ინფარქტი.

ქრონიკული ფორმისას

ხასიათდება:

ქსოვილოვანი დესტრუქციით;
შედარებით მწირი ანთებითი რეაქციით.

იშვიათი გრანულომატოზური ფორმის დროს შესაძლებელია არაკაზეოზური გრანულომების გამოვლენა.

მხოლოდ სოკოვანი კოლონიზაციისას, ინვაზიური ინფექციის გარეშე, ქსოვილში სოკოვანი ორგანიზმები არ გვხვდება.

კულტურა

ბიოფსიისა და დებრიდმენტის მასალიდან რუტინულად ტარდება:

სოკოვანი კულტურა;
ბაქტერიული კულტურა.

გამომწვევის ზუსტი იდენტიფიკაცია კრიტიკულად მნიშვნელოვანია თერაპიის სწორად შერჩევისთვის.

კულტურა უმეტესად დადებითია, თუმცა Mucorales-ის მყიფე სტრუქტურების გამო ზოგჯერ ზრდა არ ხდება.

იდენტიფიცირებულ ორგანიზმებზე რეკომენდებულია ანტიფუნგალური მგრძნობელობის განსაზღვრაც.

მოლეკულური დიაგნოსტიკა

თუ ჰისტოპათოლოგიაზე სოკოვანი სტრუქტურები ჩანს, მაგრამ კულტურა უარყოფითია, შესაძლებელია ქსოვილიდან ჩატარდეს:

18S სოკოვანი რიბოსომული RNA გენზე PCR / ამპლიკონური სეკვენირება.

თუ ჰისტოპათოლოგიაც არაინფორმაციულია და კულტურაც დაახლოებით ხუთი დღის შემდეგ უარყოფითია, შესაძლებელია მეტაგენომური სეკვენირება.

სავარაუდო ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის დროს შრატის სოკოვანი მარკერები, მაგალითად:

galactomannan;
beta-D-glucan

რუტინულად არ არის რეკომენდებული, რადგან ამ კლინიკურ სიტუაციაში მათი დიაგნოსტიკური ეფექტურობა დაბალია და ზოგიერთი პათოგენის, მათ შორის Mucorales-ის დროს, შესაძლოა საერთოდ უარყოფითი იყოს. Pasted text

მკურნალობა

სოკოვანი რინოსინუსიტის მკურნალობა მოიცავს:

ქირურგიულ ჩარევას;
ანტიფუნგალურ თერაპიას;
შეძლებისდაგვარად იმუნური ფუნქციის აღდგენას.

გამომწვევი სოკოს ზუსტი იდენტიფიკაცია განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია Mucorales-ის Aspergillus-ისა და სხვა ობის სოკოებისგან გასარჩევად, რადგან მათი ანტიფუნგალური მკურნალობა განსხვავებულია.

გადაუდებელი ქირურგიული მკურნალობა

ქირურგიული დებრიდმენტი რჩება მწვავე ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის მულტიდისციპლინური მართვის ძირითად კომპონენტად.

ოპერაციის დრო

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი განიხილება როგორც ქირურგიული გადაუდებელი მდგომარეობა.

ზოგი კვლევა მიუთითებს, რომ ოპერაციის ექვს დღეზე მეტად დაგვიანება შეიძლება დაკავშირებული იყოს გადარჩენის შემცირებასთან.

მიუხედავად იმისა, რომ ოპტიმალური დრო სრულად დადგენილი არ არის, რეკომენდებულია გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა.

ქირურგიული მკურნალობის სარგებელი

სინუსების ოპერაცია მრავალ კვლევაში დამოუკიდებელ დადებით პროგნოზულ ფაქტორად არის შეფასებული.

მისი სარგებელი აიხსნება:

სოკოვანი დატვირთვის შემცირებით;
ავასკულური ნეკროზული ქსოვილის მოცილებით, რომელშიც სისტემური ანტიფუნგალური პრეპარატები ცუდად აღწევს;
შემდგომი ენდოსკოპიური მონიტორინგის გამარტივებით.

ქირურგიული მიდგომა

პირველადი ენდოსკოპიური სინონაზალური ოპერაციის მიზანია ყველა დაზიანებული ლორწოვანი გარსისა და ძვლის რეზექცია ჯანმრთელ, სისხლმომარაგებულ ქსოვილამდე.

შესაძლოა გამოყენებულ იქნეს:

ენდოსკოპიური მედიალური მაქსილექტომია;
სეპტექტომია;
შუბლის სინუსის გაფართოებული ენდოსკოპიური გახსნა.

ოპერაციის მოცულობის განსაზღვრაში შესაძლოა სასარგებლო იყოს ინტრაოპერაციული frozen section.

პერიორგიტული გავრცელება

სოკოვანი ინფექციის პერიორბიტაზე გავრცელება მნიშვნელოვნად ზრდის სიკვდილიანობას და მკურნალობის რთულ დილემას ქმნის.

ორბიტის ეგზენტერაციის გადაწყვეტილება უნდა იქნას მიღებული ინდივიდუალურად.

არსებული მონაცემებით ორბიტის ეგზენტერაციის დამატება ყოველთვის არ არის დაკავშირებული გადარჩენის გაუმჯობესებასთან.

ამიტომ შესაძლო სარგებელი უნდა შეფასდეს ოპერაციის მნიშვნელოვან ფუნქციურ და კოსმეტიკურ ზიანთან მიმართებით.

ინტრაკრანიალური გავრცელება

ტრანსდურული ან ინტრაკრანიალური გავრცელებისას ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლოა განხილულ იქნეს კრანიოტომია.

თუმცა ნეიროქირურგიული დებრიდმენტის გადაწყვეტილება უნდა იქნას მიღებული მოსალოდნელი სარგებლისა და მძიმე პროგნოზის გათვალისწინებით.

ანტიფუნგალური თერაპია

საწყისი ემპირიული ანტიფუნგალური თერაპიის შერჩევა დამოკიდებულია მუკორმიკოზის ალბათობაზე.

შემდგომში მკურნალობა კორექტირდება:

კულტურის შედეგების;
გამომწვევის იდენტიფიკაციის;
ანტიფუნგალური მგრძნობელობის მიხედვით.

საწყისი ემპირიული თერაპია

მწვავე ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი

სავარაუდო მწვავე ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის საწყისი ემპირიული თერაპიისთვის რეკომენდებულია:

ლიპიდური ფორმის amphotericin B — 5 მგ/კგ დღეში.

თუ არსებობს CNS-ის ჩართულობის ეჭვი და მუკორმიკოზი ჯერ არ არის გამორიცხული:

ლიპოსომური amphotericin B — 5–10 მგ/კგ დღეში.

ლიპოსომური ფორმა უპირატესად გამოიყენება CNS-ში სავარაუდოდ უკეთესი შეღწევის გამო.

ეს რეჟიმი ფარავს ყველაზე ხშირ შესაძლო პათოგენებს, მათ შორის:

Mucorales;
Aspergillus.

თუ ბიოფსიის ჩატარება სწრაფად არის შესაძლებელი, ანტიფუნგალური თერაპია იწყება ბიოფსიის აღებისთანავე.

თუმცა სიცოცხლისთვის საშიში დაავადების გამო თერაპიის დაწყება არ უნდა გადაიდოს, თუ მწვავე ინვაზიურ სოკოვან რინოსინუსიტზე მაღალი კლინიკური ეჭვია. Pasted text

ქრონიკული ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი

ქრონიკული ფორმის შემთხვევაში ემპირიული მკურნალობის დაწყება შედარებით ნაკლებად გადაუდებელია.

ბიოფსიის შემდეგ, პათოგენის დადასტურებამდე, შესაძლებელია ემპირიული მკურნალობა:

isavuconazole-ით;
posaconazole-ით.

თუ ჰისტოპათოლოგიურად გამოვლინდა სეპტირებული ჰიფები, რაც მუკორმიკოზს პრაქტიკულად გამორიცხავს, შესაძლებელია გადასვლა voriconazole-ზე:

6 მგ/კგ IV ყოველ 12 საათში — პირველი ორი დოზა;
შემდეგ 4 მგ/კგ IV ყოველ 12 საათში.

Voriconazole-ის გამოყენებისას საჭიროა შრატში პრეპარატის კონცენტრაციის მონიტორინგი.

თუ სეპტირებული ჰიფები არ ჩანს და მუკორმიკოზი გამორიცხული არ არის, ლიპიდური amphotericin B გრძელდება კულტურის შედეგების მიღებამდე.

Voriconazole აქტიურია სოკოვანი რინოსინუსიტის მრავალი გამომწვევის მიმართ, მათ შორის:

Aspergillus;
Scedosporium;
დემატიაციური სოკოები.

თუმცა იგი Mucorales-ის მიმართ ეფექტური არ არის.

Isavuconazole და posaconazole წარმოადგენს ალტერნატივებს და ასევე ფარავს Mucorales-ს.

კულტურაზე დაფუძნებული თერაპია

კულტურით გამომწვევის იდენტიფიცირების შემდეგ ანტიფუნგალური მკურნალობა უნდა შეირჩეს:

კონკრეტული პათოგენის;
მგრძნობელობის ტესტის შედეგების მიხედვით.

თუ კულტურით სოკოს იდენტიფიცირება ვერ ხერხდება, გამოიყენება:

ჰისტოპათოლოგიური ნიშნები;
ჰიფების მორფოლოგია;
დამატებითი მოლეკულური კვლევები, მათ შორის 18S rRNA PCR.

Mucorales

მკურნალობა ტარდება მუკორმიკოზის შესაბამისი პროტოკოლით.

Scedosporium apiospermum complex

მკურნალობა ტარდება Scedosporium/Lomentospora ინფექციების შესაბამისი პროტოკოლით.

Aspergillus spp.

მკურნალობა ტარდება ინვაზიური ასპერგილოზის შესაბამისი პროტოკოლით.

დემატიაციური სოკოები

CNS-ის ჩართულობის გარეშე დემატიაციური სოკოებით გამოწვეული ინვაზიური რინოსინუსიტისას ძირითადად გამოიყენება:

voriconazole.

ალტერნატივებია:

posaconazole;
itraconazole;
შესაძლოა isavuconazole.

სხვა სოკოვანი ინფექციები

სხვა სოკოვანი პათოგენებით გამოწვეული ინვაზიური სინუსიტის დროს მკურნალობა ეფუძნება ანტიფუნგალური მგრძნობელობის ტესტს.

საწყის ეტაპზე გამოიყენება ინტრავენური მკურნალობა.

თუ იზოლირებული სოკო მგრძნობიარეა ობის სოკოებზე აქტიური ტრიაზოლების მიმართ, კლინიკური გაუმჯობესებისა და რამდენიმე დღის IV თერაპიის შემდეგ შესაძლებელია პერორალურ პრეპარატზე გადასვლა.

შემდგომი ენდოსკოპიური და რადიოლოგიური კონტროლი დამოკიდებულია კლინიკურ პასუხზე.

როდესაც გამომწვევი ვერ იდენტიფიცირდება

თუ ინფექციის გამომწვევი სოკო ვერ დგინდება, გრძელდება:

IV ლიპოსომური amphotericin B.

პარალელურად საჭიროა გამომწვევის მაქსიმალურად აქტიური ძიება:

განმეორებითი ნაზალური ენდოსკოპია;
განმეორებითი ბიოფსია;
საჭიროების შემთხვევაში დებრიდმენტი;
ჰისტოპათოლოგია;
კულტურა;
მოლეკულური დიაგნოსტიკა.

მიკრობიოლოგიური დიაგნოზის დადგენა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რადგან სხვადასხვა სოკოს ანტიფუნგალური მგრძნობელობა მნიშვნელოვნად განსხვავდება.

თუ საბოლოო დიაგნოზი მაინც ვერ დგინდება, მაგრამ ინვაზიურ სოკოვან რინოსინუსიტზე კლინიკური ეჭვი მაღალია, ემპირიული რეჟიმი უნდა ფარავდეს როგორც:

Mucorales-ს;
Aspergillus-ს.

უარყოფითი კულტურისა და ჰისტოპათოლოგიის მქონე საეჭვო შემთხვევების მართვა რეკომენდებულია ინფექციონისტთან ერთად, ახლო კლინიკური და ვიზუალიზაციური მეთვალყურეობით. Pasted text

მკურნალობის ხანგრძლივობა

ინტრავენური თერაპიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია:

პაციენტის იმუნურ სტატუსზე;
ქირურგიული დებრიდმენტის მოცულობაზე;
მკურნალობაზე კლინიკურ პასუხზე.

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის დროს ანტიფუნგალური მკურნალობა ჩვეულებრივ გრძელდება მინიმუმ 3–6 თვე.

თერაპიის შეწყვეტის გადაწყვეტილება ინდივიდუალურად მიიღება და ეფუძნება:

კლინიკურ გაუმჯობესებას;
რადიოლოგიურ რეზოლუციას;
აქტიური ინფექციის ნიშნების გაქრობას;
პრეპარატის შესაძლო ტოქსიკურობას.

თუ იმუნოსუპრესია გრძელდება, შესაძლოა საჭირო იყოს მეორადი პროფილაქტიკა/სუპრესიული თერაპია.

იმუნური ფუნქციის აღდგენა

მკურნალობის მნიშვნელოვანი კომპონენტია იმუნური ფუნქციის შეძლებისდაგვარად აღდგენა.

ეს შეიძლება მოიცავდეს:

იმუნოსუპრესიული პრეპარატების შემცირებას ან შეწყვეტას;
მეტაბოლური დარღვევების კორექციას;
ძირითადი დაავადების კონტროლს.

მკურნალობის პასუხს განსაკუთრებით ართულებს:

ნეიტროპენია;
ჰემატოპოეზური უჯრედების ტრანსპლანტაციის პრე-ენგრაფტმენტის პერიოდი;
გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება.

ნეიტროპენიული პაციენტების შემთხვევაში შესაძლებელია კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების გამოყენება:

G-CSF;
GM-CSF.

მეორადი პროფილაქტიკა

თუ სოკოვანი რინოსინუსიტი განიკურნა, მაგრამ პაციენტს კვლავ ესაჭიროება:

იმუნოსუპრესიული თერაპია;
ჰემატოპოეზური უჯრედების ტრანსპლანტაცია;
CAR-T უჯრედული თერაპია,

ანტიფუნგალური მკურნალობა შესაძლოა გაგრძელდეს ან ხელახლა დაიწყოს მთელი იმუნოსუპრესიის პერიოდის განმავლობაში, რადგან ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტის რეციდივის რისკი მაღალია.

ზოგიერთ მუდმივად იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტს შესაძლოა მთელი სიცოცხლის განმავლობაში დასჭირდეს სუპრესიული ანტიფუნგალური თერაპია.

პროგნოზი

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი კვლავ ერთ-ერთი ყველაზე რთულად სამკურნალო ინფექციაა, რადგან დაავადებულთა უმეტესობა იმუნოკომპრომეტირებულია.

გრძელვადიან გადარჩენილ პაციენტებსაც შესაძლებელია დარჩეთ მნიშვნელოვანი სინონაზალური გართულებები, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც დაავადების საწყის ეტაპზე უკვე აღინიშნება:

ინტრაკრანიალური გავრცელება;
კრანიალური ნეიროპათია.

2013–2025 წლებში გამოქვეყნებული 205 კვლევის სისტემატურ მიმოხილვაში, რომელიც მოიცავდა მწვავე ინვაზიური სოკოვანი სინუსიტის მქონე 48 000-ზე მეტ იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტს, მკურნალობის მიუხედავად საერთო სიკვდილიანობამ დაახლოებით 31% შეადგინა.

სხვა კვლევებში აღწერილია კიდევ უფრო მაღალი სიკვდილიანობა — დაახლოებით 50% და 61%.

ყველაზე მძიმე პროგნოზთან ასოცირდება:

ტრანსდურული გავრცელება;
ტრანსკრანიალური გავრცელება;
Mucorales-ით გამოწვეული ინფექცია;
ხანდაზმული ასაკი.

შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში გადარჩენის მაჩვენებელი ზოგადად უფრო მაღალია, ვიდრე ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი დაავადებების მქონე პაციენტებში. Pasted text

შეჯამება და რეკომენდაციები

არაინვაზიური სოკოვანი სინუსების დაავადებები

სოკოვანი რინოსინუსიტი მოიცავს მრავალ განსხვავებულ კლინიკურ ფორმას, მათ შორის:

სოკოვან კოლონიზაციას;
fungus ball-ს;
ალერგიულ სოკოვან რინოსინუსიტს.

ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების სოკოვანი კოლონიზაცია ხშირია, თუმცა კოლონიზებული პაციენტების უმრავლესობაში კლინიკური ინფექცია არ ვითარდება.

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი

მიკრობიოლოგია

ყველაზე ხშირი გამომწვევებია:

Aspergillus spp.;
Fusarium spp.;
Mucorales;
დემატიაციური ობის სოკოები.

რისკფაქტორები

პაციენტების უმეტესობა იმუნოსუპრესირებულია.

ძირითადი რისკფაქტორებია:

ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი დაავადებები;
ქიმიოთერაპიით გამოწვეული ნეიტროპენია;
ტრანსპლანტაცია;
შორსწასული HIV ინფექცია;
შაქრიანი დიაბეტი;
გლუკოკორტიკოიდური თერაპია;
სოკოვანი კოლონიზაცია;
სინუსების ობსტრუქცია.

კლინიკური ნიშნები

მწვავე ფორმისთვის ტიპურია:

ცხელება;
სახის ტკივილი;
ცხვირის გაჭედვა;
სწრაფი პროგრესირება.

სინუსების ფარგლებს გარეთ გავრცელებისას შესაძლებელია:

მხედველობის დარღვევა;
ცნობიერების ცვლილება;
მგრძნობელობის დარღვევა.

ქრონიკული ფორმა უფრო ნელა მიმდინარეობს და შეიძლება თვეების განმავლობაში გამოვლინდეს:

სახის ლოკალური დისკომფორტით;
ცხვირის ობსტრუქციით;
რინორეით.

გართულებები შეიძლება განვითარდეს ორბიტული ან ინტრაკრანიალური გავრცელების შედეგად.

ვიზუალიზაცია და ენდოსკოპია

CT და MRI ავლენს:

სინუსების დაზიანებას;
ძვლის ეროზიას;
ორბიტაზე გავრცელებას;
თავის ტვინში გავრცელებას;
კავერნოზული სინუსის ჩართულობას;
საძილე არტერიის ჩართულობას.

ნაზალურ ენდოსკოპიაზე შეიძლება გამოვლინდეს:

სასის ან ღრძილის ესქარი;
ცხვირის ძგიდის ნეკროზი;
პერფორაცია;
ლორწოვანის სიფერმკრთალე.

დიაგნოზი

ინვაზიური სოკოვანი რინოსინუსიტი განსაკუთრებით უნდა იეჭვებოდეს იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში სინუსური ჩივილებით, განსაკუთრებით სახის ტკივილის დროს.

სავარაუდო შემთხვევებში საჭიროა:

გადაუდებელი ENT შეფასება;
CT;
MRI;
ენდოსკოპიური ბიოფსია;
ჰისტოპათოლოგია;
კულტურა.

საბოლოო დიაგნოზის დასადგენად აუცილებელია ქსოვილში სოკოვანი ინვაზიის ჰისტოპათოლოგიური დადასტურება.

მართვა

მკურნალობა მოიცავს:

გადაუდებელ ქირურგიულ დებრიდმენტს;
ემპირიულ ანტიფუნგალურ თერაპიას;
შეძლებისდაგვარად იმუნური ფუნქციის აღდგენას.

საწყისი ემპირიული მკურნალობისთვის რეკომენდებულია ლიპიდური amphotericin B 5 მგ/კგ/დღეში.

CNS-ის ჩართულობისას, თუ მუკორმიკოზი გამორიცხული არ არის, შეიძლება გამოყენებულ იქნეს ლიპოსომური amphotericin B 10 მგ/კგ/დღემდე.

თუ ჰისტოპათოლოგიურად აღმოჩნდა სეპტირებული ჰიფები და მუკორმიკოზი გამოირიცხა, შესაძლებელია voriconazole-ზე გადასვლა:

6 მგ/კგ IV ყოველ 12 საათში — ორი დოზა;
შემდეგ 4 მგ/კგ IV ყოველ 12 საათში.

ალტერნატივებია:

posaconazole;
isavuconazole.

სოკოს სახეობისა და მგრძნობელობის დადგენის შემდეგ მკურნალობა უნდა გადაიხედოს კულტურის შედეგების მიხედვით.

იმუნური ფუნქციის აღდგენა

მკურნალობის აუცილებელი კომპონენტია:

იმუნოსუპრესიის შემცირება, თუ შესაძლებელია;
მეტაბოლური დარღვევების კორექცია;
ძირითადი დაავადების კონტროლი;
ნეიტროპენიის დროს G-CSF ან GM-CSF-ის გამოყენების განხილვა. Pasted text